邢唷��>� -/���,������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������欹�} ��0�bjbjㄎㄎ .胜鋐胜鋐��������hh���������*�t>(ffffAAA@BBBBBB$5��vf��AA��f��ff�{����
�f�f@��@���f�����N�������
�,�0��a�"a�a���A0q"����AAAff��AAA�������������������������������������������������������������������������aAAAAAAAAAhX�:
YESHIVA UNIVERSITY
Office of Disability Services
Beren Campus Wilf Campus
Dr. Rochelle Kohn Ms. Abby Kelsen
HYPERLINK "mailto:Rkohn1@yu.edu" Rkohn1@yu.edu HYPERLINK "mailto:akelsen@yu.edu" akelsen@yu.edu
646-592-4132 646-592-4280
Fax: 917-326-4811
REQUEST FOR MEAL PLAN MODIFICATION
Name: ID:
I am requesting exemption from the meal plan at 麻豆区 due to a medical condition.
Nature of Condition:
I understand that my request is not complete without a letter from my physician documenting my condition and supporting my request.
I hereby grant permission to the designated physician affiliated with 麻豆区 and/or 麻豆区 personnel to obtain and/or release information regarding my exemption request to and/or from the person and/or facility below:
Physician抯 name: Phone:
______________________________ ___________________
Student Signature Date
12>CDOPwx������������ 7 C D E F J K L N P Q S T U V 鼢蝼腌黩邕邕诌邕邕诌珑乙珑缡粮羚悓垊y殞uhq&�h��h1,C5�>*\�h騷zh1h�-h��h�-5乗�h��hq&�5乗�h��hq&�5�>*\�h凷�5丆JaJhcpI5丆JaJhq&�5丆JaJh薘uhq&�5�h; �h1Bh薘u0Jjh薘uUh薘uhBv�hBv� h薘u5�hBv�hBv�5�,12Pw� D E F V W X � � � � � � � W
X
@�������������������������gd�/'gdq&�gdcpI$a$gdq&�gd薘u$a$gdcpIV W X � � � � � � � � � �
V
W
X
y
�
�
�
�
�
!.>?@ABCKORSTX镤邳种尹四近艚构秉杯僵寳亀mch��hMv�5乗�h��h-�5乗�h��hq&�5乗�h��hq&�5�>*\�h��h�/'5�>*\�h��hcpI5�>*\�h�6�h燪Ehq&�h� �h燪Eh歗sh�-2hBv�h� �h�6�hq&�h�6�hcpIh�/'h��h��h; �5乗�h��h; �5�>*\� h��>*h; �h薘uhcpI&@ABabcdefg���������������gd� �
&dP��gd$<�勑&dP��`勑gdBv�
&dP��gd�-2gd�/'gdq&�X]_`abcdefg�������絷嘀乙问妹每每每梅hq&�CJaJh韞�h�6�h�6�h� �h鮪Th�-2h��h+�5乗�h��hMv�5乗�h��h�/'5乗�h��h�/'5�>*\�,1恏靶/ 班=!�"�#悹$悹%�靶靶愋x2���� 0@P`p€�����2(�� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€�8X�V~�����€�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@66666_H
mH nH sH tH @`�@q&�NormalCJ_HaJmH sH tH DA ��DDefault Paragraph FontRi��RTable Normal�4�
l4�a�(k ��(No List6U@��6薘u Hyperlink>*B*ph�PK!檗�[Content_Types].xml瑧薔�0E鱄鼉�-J湶@%閭菐洽|廊�$韶钵UL襎B� l,�3鳛;鉹�得槣B+$�G]ミ7O侪V墎鎼j\纚揷媝/�ID�躦�6wZ醽谒0s拕钔�=D枘祑%枟;�r,q﹍E丌yDQ"Q�,=�c�8�B,活�!g倣剎MD�&閾�M呅.壛/SA鸱e淉荿換砖埒腇陆仺億S藢餍D⒇ゲ廱j|扇E�7錍�<b始N€卲�r8�恌躰擐迂FrI�.漿�1賔鉜勨詤響$2睙�1�(驇榯流檥嚚k�JV蝴1翓�/�� 脷攰Q縇该楓0斥�7�#刔ゝ嚽V娸崮虸h咑�潰c镅�M朲6/H邚 bW`軬v�钑Ts硿'鲌癇秶C秱晓t!馤Q#綣�x荽yJ]�
€C:浝= 膵�(�t两R隥劕Ξ�;^к蜻e�1�/�-椄/A_Y�)骬埕�6(犓p避_埁猹�&N箲}�n€钊jzb抃�-�>��泓嚄廂嗝�;n臯埠bС*欖.�7玴媇M嬹€|麺MM�#ud9c蒴47=�匡iV菹7澨獈悝擇∶搁df脮由��5j鄳
z糌'^9�J{rJ駷袃�3A暅瀤鈢
楩餟�9乩聟i�3�慟/B)L囀綬姍關x)04宜N�
O'�>瞐g宫沋eH毳j��*櫋k鮞€棲譴C=h�P瞁!alf撠p惃�晳鬤屾 鯝Xl:X躒赙甖b詒�忛
縕倅4鐏騍骊箇�3?ぇW訆h扮PxzSq]y
�����V X�
@� w������X�€X�€�8�@����€€€�饞��0�( �
�養
�S���� ?���⑧愑`愑む愑��=*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags €PlaceName€=*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags €PlaceType€9*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags€place€���!Bg�12CDOCEFPSUVy��
!.77BOT`aa�!� 8-�/'�-1�-2WG=1,C燪EcpI鮪T歗s薘u騷z�0|凷�a��6�Zc�q&���
�; ���W�$<�疻���� �Bv�韞�Mv�-�+����@B___��@��Unknown������������G��.郲x� �Times New Roman5�€Symbol3.��.郲x� �ArialC.,�.鋥$� �Calibri Light7.��.鋥$� �CalibriA���$B�Cambria Math"��鹦hM�g1#搰忷Hg
�(�(!����亖r4�� 3僎�HX �?����������������������q&�2!xx�H瘴���YESHIVA UNIVERSITYR. Kohn
Rochelle Kohn�
鄥燆鵒h珣+'迟0�������� $
DP\
ht|���YESHIVA UNIVERSITYR. KohnNormalRochelle Kohn14Microsoft Office Word@庩�@J��@6%�e�@N=���(�
胀諟.摋+,D胀諟.摋+,Php��������
��� 麻豆区�YESHIVA UNIVERSITYTitle 8@_PID_HLINKS�A�xHmailto:akelsen@yu.eduK4mailto:Rkohn1@yu.edu
���
��� !"#���%&'()*+������.�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������Root Entry�������� �F饜N��0€1Table��������aWordDocument��������.SummaryInformation(����DocumentSummaryInformation8������������$CompObj������������r����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
���� �F Microsoft Word 97-2003 Document
MSWordDocWord.Document.8�9瞦